חשיבות הטיפול התזונתי בטיפול במחלת השימוטו תירואידיטיס (תת פעילות של בלוטת התריס)

המחלה נקראת השימוטו תירואידיטיס על שם המנתח היפני האקארו השימוטו שתיאר 4 מקרים של המחלה בשנת 1912. המחלה נפוצה יותר בנשים מאשר בגברים, בעיקר בגילאי 30-60, והסיכון להתפתחותה עולה עם הגיל.חשוב לציין שהמחלה יכולה להופיע בכל גיל כולל בילדים.שכיחות המחלה היא במגמת עלייה, ובקרב האוכלוסיה הלבנה מעריכים ששכיחותה היא סביב 5%.  הסימפטומים של המחלה יכולים להיות מגוונים: שינויים במצב הרוח, דיכאון, ירידה בריכוז, עור יבש, נשירת שיער, עייפות גם אחרי שינה, עצירות, וקושי לרדת במשקל.
2 מאמרים שפורסמו לאחרונה: מאמר מ-2020 במגזין הרפואי לרפואה חקלאית וסביבתית (1), ומאמר מ-2022 מהמגזין הרפואי הבינלאומי למדע מולקולרי (2) דנים בגורמים השונים למחלת השימוטו ובגישות טיפוליות תזונתיות והם יסוכמו בכתבה זו.

הגורמים היכולים להוביל למחלת השימוטו

ניתן לחלק את הגורמים ל-3 קבוצות גדולות:
1. גורמים גנטיים שונים. הגורמים הללו יכולים לא לבוא לידי ביטוי ובמצב זה האדם לא יפתח מחלה. אך בעקבות השפעה של גורמים סביבתיים שונים יתפתח ייצור יתר של נוגדנים כנגד בלוטת התריס ותתפתח מחלה.
2. גורמים סביבתיים שכוללים בין היתר: עודף או מחסור ברכיבים תזונתיים , חשיפה למתכות כבדות, רעלנים שונים כולל חומרים הפוגעים במערכת ההורמונלית כמו ביספנול A, ותרופות שונות.
3. גורמים הקשורים לאדם כמו גיל, מין, הורות.
בסעיפים הבאים נתאר חלק מהגורמים למחלה.

זיהומים וחיקוי מולקולרי

זיהומים נחשבים כבעלי תפקיד חשוב בהתפתחות של מחלת השימוטו. באופן תקין כאשר מאזן החיידקים במעי שלנו הוא תקין יש יחסי גומלין תקינים בין החיידקים במעי לבין מערכת החיסון שלנו, ומחסום המעי מונע חדירה של החיידקים והתוצרים שלהם לזרם הדם. לעומת זאת, כאשר יש חוסר איזון של חיידקי המעי או זיהומים שונים, חלה פגיעה במחסום המעי והחיידקים או התוצרים שלהם חודרים לזרם הדם.בעקבות כך הגוף מייצר כנגדם נוגדנים ולעתים ישנו דמיון בין חלקי החיידקים לרקמות בגוף שלנו. הדבר הזה נקרא חיקוי מולקולרי וכתוצאה מכך נוגדנים שהגוף שלנו יצר כנגד החיידקים יכולים גם לתקוף רקמות בגוף שלנו. חושבים שהמנגנון הזה יכול להסביר מחלות אוטואימוניות שונות וביניהן את מחלת השימוטו.

לחץ ובריאות נפשית

לחץ הוא גורם סיכון משמעותי להתפתחות מחלת השימוטו. לחץ כרוני פוגע באופן משמעותי בפיזיולוגיה של הגוף, וניתן להדגים שהוא מוביל לשינויים במגוון סמנים ביולוגיים הנמדדים בדם. לחץ כרוני מוביל לפגיעה בתפקוד המערכת החיסונית. קיימים מחקרים שהראו שבמחלה אוטואימונית אחרת של בלוטת התריס הנקראת מחלת גרייבס, לחץ כרוני הוביל למחלה דרך המנגנון של הפגיעה במערכת החיסונית.

נזק חמצוני

נזק חמצוני נגרם ע״י רדיקלים חופשיים. זוהי קבוצה של חומרים המגיבים ופוגעים במגוון מולקולות, במבנה התאים, וכתוצאה מכך בגוף כולו. הכמות שלהם בגוף עולה בעקבות מצבים כמו עישון סיגריות, צריכת אלכוהול, קרינה מייננת, ורמה גבוהה של מתכות כבדות (ברזל, נחושת, אבץ). הם גם קיימים במזהמים הנותרים במזון, בייחוד מזון מעובד המוביל לתנודות ברמות הסוכר לאחר אכילה, לתנודות ברמות השומנים לאחר אכילה, ולמצבים פתולוגיים כמו השמנה. הרדיקלים החופשיים נוצרים גם בתהליכי ייצור האנרגיה ע״י המיטוכונדריה בתאי הגוף. בשל כך חושבים שקיים קשר בין פגיעה בתפקוד המיטוכונדריה לבין התפתחות של מחלות כרוניות. מחקר שבוצע ב-2018 הראה שכאשר בלוטת התריס מזדקנת יש ירידה בהתבטאות הגנים שלה שקשורים במיטוכונדריה ועליה בייצור של חלבונים הקשורים למחלות אוטואימוניות (3). זו כנראה אחת הסיבות לכך שהסיכון לפתח את מחלת השימוטו עולה עם הגיל. הנזק החימצוני מוביל לשחרור של ציטוקינים דלקתיים, והדבר מגביר את הנזק לתאים ומוביל למוות של תאים. בלוטת התריס היא איבר שכל הזמן מושפע מנזק חמצוני. הדבר נובע מכך שכחלק מתהליך הייצור של הורמוני בלוטת התריס נוצרים רדיקלים חופשיים.לכן יש חשיבות גדולה לנוגדי חמצון כמו סלניום בהגנה על בלוטת התריס. כאשר השוו חולים במחלת השימוטו לאנשים בריאים מצאו אצלם רמות מוגברות של נזק חמצוני. מחקר מ-2015 שהשווה בין חולים במחלת השימוטו לבין בריאים הראה שנוגד החמצון החשוב ביותר בגוף הנקרא גלוטטיון היה נמוך אצלם בעד 60% יותר מאשר בנבדקים הבריאים (4). בנוסף נמצא שרמת גלוטטיון נמוכה יותר בדם היתה קשורה ברמה גבוהה יותר של נוגדנים עצמיים כנגד בלוטת התריס. הדבר מצביע על כך שהירידה ברמת הגלוטטיון היא ככל הנראה בעלת תפקיד מפתח בהתחלת הנזק החמצוני והתחלת התהליך האוטואימוני. לפי המחקרים שהתפרסמו עד היום נראה שרמה מספקת של גלוטטיון היא בעלת תפקיד מניעתי וטיפולי בהתפתחות של מחלת השימוטו. לעומת זאת פגיעה בתהליך נוגד החמצון והנזק החימצוני שבעקבותיו, מתחילים את התהליך האוטואימוני ע״י כך שמתרחש הרס של רקמות הגוף וכתוצאה מכך מערכת החיסון אינה מזהה אותן כעצמי, ובעקבות כך תוקפת את רקמות הגוף. באנשים שיש להם נטיה גנטית לפתח את המחלה, הנזק החימצוני הוא זה שמקשר בין הגורמים הסביבתיים לבין תחילת התהליך האוטואימוני. לדיאטה שאותה אנחנו אוכלים יש השפעה על כמות הרדיקלים החופשים בדם וניתן לבדוק זאת. מסתבר שדיאטה שעשירה בירקות ופירות היתה קשורה בירידה ברמות הרדיקלים החופשיים בדם וגם בירידה במשקל הגוף וב-BMI.

גורמים תזונתיים

הורמוני בלוטת התריס הם בעלי תפקיד בבקרה על המטבוליזם של הגוף. כאשר יש פגיעה בתפקוד בלוטת התריס, כמו במחלת השימוטו, חלה אצל החולים ירידה בקצב המטבולי במנוחה, ולכן יש להם סיכון מוגבר לעלות במשקל.רקמת השומן עצמה קשורה לסיכון מוגבר לנזק חמצוני, לתהליכים דלקתיים, ולתהליכים אוטואימוניים. לכן חשוב לטפל ע״י דיאטה מתאימה בחולים. חשוב להגביר את צריכת האנרגיה ע״י שינויים באורח החיים ובפעילות הגופנית. במחקר פולני אשר בדק את התפריטים של נשים שסבלו ממחלת השימוטו, צריכת הקלוריות הממוצעת הייתה 1600 קק״ל ליום שהוא ערך נמוך מהמצופה. בין המשיבות היה מספר דומה של נשים עם משקל גוף תקין או נשים עם עודף משקל או השמנה, כך שניתן להסיק שללא קשר למשקל הגוף הנשים צרכו פחות מדי קלוריות. כאשר ניתחו את הרכב הדיאטה של הנשים הללו הסתבר שהן צרכו מעט יותר חלבון מהמומלץ, פחות מדי שומן בייחוד מסוג אומגה 3, פחות מדי סיבים, ויותר מדי פחמימות מעובדות. החוקרים הסיקו שמרבית הנבדקות היו זקוקות לשינוי של הדיאטה שלהן.מיעוט הסיבים בדיאטה יכול לתרום לעצירות וגם תת הפעילות של בלוטת התריס בעצמה יכולה לגרום לבעיות של עצירות. לכן יש לשים לב לצריכה מספקת של נוזלים ושל סיבים תזונתיים, שכאמור הייתה נמוכה בנבדקות במחקר הפולני. הדרך המועדפת לצרוך סיבים היא מהמזון ממקורות צמחיים. הסיבים גם עוזרים לשפר פרמטרים נוספים כמו איזון הסוכר, רמות השומנים בדם, שיפור המיקרוביום, והשפעה מיטיבה על מערכת החיסון, שכולם יכולים להיות לא תקינים במחלת השימוטו. כאשר השוו 2 קבוצות של חולים במחלת השימוטו שלא קיבלו טיפול תרופתי: כאלה עם רמות TSH תקינות לעומת כאלה עם רמות TSH גבוהות , הסתבר שלאלה עם רמות ה-TSH הגבוהות היה סיכון גבוה פי 1.7 לפתח תסמונת מטבולית. הדבר מצביע על הצורך להעריך ולטפל בגורמי סיכון למחלות לב באנשים עם רמות גבוהות של TSH בדם.
מאחר שהשימוטו היא מחלה שקשורה למערכת החיסון דרושה דיאטה אשר תתמקד בתמיכה במערכת החיסון ואשר תביא לאיזון של התהליכים הדלקתיים באמצעות הרכב הארוחות, אופן ההכנה שלהן. ובנוסף יש לדאוג לסילוק של מזונות שיכולים להחמיר את המחלה ע״י כך שהם מפעילים את מערכת החיסון. יש לשים לב לצריכת האנרגיה, לויטמינים ולמינרלים הדרושים למטבוליזם של בלוטת התריס, ולמרכיבי מזון שתומכים במערכת החיסון כנגד נזק חמצוני. בקרב הסובלים ממחלת השימוטו מוצאים חסרים של מינרלים כגון: יוד, ברזל, אבץ, נחושת, מגנזיום, ואשלגן, וחסרים של ויטמינים מסוג: B,D,C,A.

חלבון

במחלת השימוטו יש לספק מספיק חלבון לגוף כדי לענות על דרישות הגוף במצב מחלה. הגברת החלבון ממקורות מזון לא מעובדים כמו בשר, דגי ים, (בעיקר דגי ים שמנים), וביצים, יכולה לעזור בהפחתת עודף המשקל שהרבה פעמים קיים במחלה. בחולים במחלת השימוטו שסובלים מחסר של חלבון בתזונה יש שכיחות גבוהה יותר של רמות גבוהות של TSH שנובעות מכך שהגוף מגיב בייצור מוגבר של TSH כאשר יש מחסור בחלבון ואנרגיה.

ברזל

הרבה פעמים מוצאים חסר ברזל בחולי השימוטו. חסר הברזל בד״כ נובע מכך שהרבה חולים סובלים גם ממחלת הצליאק, המובילה לתת ספיגה של ברזל ומינרלים נוספים. הברזל חשוב במיוחד כי הוא דרוש לצורך ייצור הורמוני בלוטת התריס. במצב של חסר ברזל יש ירידה בייצור של הורמוני בלוטת התריס וחלה עליה ברמת ה-TSH. אנמיה של חסר ברזל יכולה אם כן להגביר את הסיכון לפתח מחלה של בלוטת התריס, ושיפור רמות הברזל במקרה של חסר ברזל משפר את תפקוד בלוטת התריס.

יוד

יוד הוא מרכיב חיוני לתפקוד הגוף כולו ולתפקוד תקין של בלוטת התריס בפרט. בנשים הרות יש ליוד תפקיד חשוב התפתחות מערכת העצבים של העובר.והדרישה ליוד בנשים הרות עולה ב-30%. נשים הרות צריכות לצרוך 250 מק״ג של יוד ביום, בעוד שילדים מעיל גיל 12 ומבוגרים צריכים לצרוך 150 מק״ג ליום עפ״י המלצת ארגון הבריאות העולמי. סקר ארצי שבוצע בישראל גילה שכיחות גבוהה של מחסור ביוד בילדים ונשים הרות (5). בישראל בניגוד לרוב מדינות העולם, הבעיה של המחסור ביוד היא משמעותית כי אין חקיקה המחייבת העשרת מלח ביוד כמו במדינות אחרות. לכן, רק מיעוט מהמלח המשווק בישראל הוא מיודד. בנוסף בשל היותה של ישראל מהמובילות בתחום התפלת המים בעולם, הדבר גורם להפחתה משמעותית בריכוז היוד במי השתיה (6). המקורות העיקרים ליוד במזון הם אצות ים, פירות ים, מוצרי חלב, דגי ים וביצים. בנוסף ניתן להחליף את המלח הרגיל במלח מיודד מבלי להעלות את כמות המלח הנצרך (6). מחסור ביוד הוא גורם סיכון למחלת בלוטת התריס הנקראת גויטר.אולם עודף יוד, אפילו עודף של 1 גרם ליום, יכול להוביל לפגיעה בתפקוד בלוטת התריס. בד״כ בעקבות צריכה מוגברת של יוד יש ירידה בתפקוד בלוטת התריס, ואז תוך כמה ימים יש חזרה לתפקוד הרגיל של בלוטת התריס. הבעיה היא שאצל חלק מהאנשים, בלוטת התריס אינה חוזרת לייצור תקין של ההורמונים ומתפתח מצב כרוני של תת פעילות של בלוטת התריס. במילים אחרות, נטילת יוד בצורה של תוסף במינון של מעל כמה מאות מק״ג או יותר יכול להוביל לתת פעילות של בלוטת התריס. אז מהו המינון הבטוח? מחקר שבוצע ב-2012 שביקש לבדוק זאת הראה שבחלק מהאנשים, גם נטילה של כמות לא גבוהה של יוד בצורת תוסף הובילה להתפתחות של תת פעילות של בלוטת התריס (7). כך שהתגובה ליוד היא אישית ולא ניתן לקבוע גבול עליון בטוח לנטילת היוד כתוסף. יותר מדי יוד הוא רעיל לתאים ומוביל למותם], והדבר נובע מכך שהיוד מוביל לנזק חמצוני ולהרס הרקמה.

יוד וסלניום

התוצאות השונות שמתקבלות כשבודקים את היעילות של היוד כטיפול, וכן ההבדלים שמוצאים בבריאות בלוטת התריס בתגובה ליוד מעידים על כך שקיים מרכיב נוסף שמשפיע וזהו סלניום. אחת ההשפעות הטוקסיות של יוד נובעת מפגיעה באנזימים נוגדי חמצון כמו גלוטטיון ותירואיד פראוקסידז. האנזימים הללו זקוקים לסלניום לצורך פעילותם. מסתבר שכאשר נותנים סלניום במקביל לנתינת עודף יוד ניתן לעצור את תהליך ההרס של הבלוטה.בחיות מעבדה הודגם שהסלניום מסוגל גם להחזיר את הבלוטה למצבה התקין לאחר שכבר נפגעה מעודף יוד. בחיות מעבדה שפיתחו מחלת בלוטת תריס אוטואימונית בעקבות עודף יוד, מתן של סלניום הביא לירידה בכמות הנוגדנים כנגד בלוטת התריס. מחקרים בבני אדם מצביעים על כך שרמות סלניום מתחת ל-60 מק״ג/ ליטר הן גורם סיכון למחלות אוטואימוניות (כולל מחלת השימוטו), ולסרטן, ואילו רמות של מעל 140 מק״ג/ ליטר הן גורם סיכון לסכרת מסוג 2 ולהיפרליפידמיה. לעומת זאת רמות תקינות של סלניום (60-140 מק״ג/ ליטר הן חיוניות לבריאות ויכולות להפחית את ההשפעות הרעילות של עודף יוד. רמות מוגברות של יוד מובילות לנזק טוקסי לבלוטת התריס ולהתפתחות תהליכים אוטואימוניים, שניתן לעכבם ע״י תזונה תקינה של סלניום.לעומת זאת במצב של מחסור בסלניום, בלוטת התריס היא פגיעה יותר להשפעותיו של היוד. הסלניום מוביל להפעלה של תאים מסויימים של מערכת החיסון אשר מובילים לאיזון מערכת החיסון וחוסמים את פעילותם של תאים אחרים של מערכת החיסון שגורמים למחלה האוטואימונית.מחקרים אפידמיולוגיים שבוצעו בפולין הדגימו מחסור של סלניום בסובלים ממחלת השימוטו לעומת אוכלוסיה בריאה. מזונות המכילים סלניום כוללים בעיקר חלבונים כמו בשר, דגים, וחלקי פנים, ואגוזי ברזיל.

אבץ

לאבץ יש תפקיד בייצור של ההורמונים של בלוטת התריס, והמחסור שלו מוביל לפגיעה ברמות שלהם, ולעליה בכמות הנוגדנים כנגד בלוטת התריס. כאשר שיפרו את הרמות של האבץ בחולים עם השימוטו שסבלו ממחסור של אבץ הדבר הוביל לשיקום הפעילות של בלוטת התריס. אחד המאפיינים האפשריים של מחסור באבץ בסובלים ממחלת השימוטו הוא נשירת שיער, שתיעצר כאשר משפרים את רמת האבץ. מקורות טובים לאבץ הם בשר, דגים, פירות ים, וגרעיני דלעת.

מגנזיום

מחסור במגנזיום נפוץ מאד בעולם. למגנזיום ישנם תפקידים רבים בגוף, והוא משתתף בפעילותם של מאות אנזימים בגוף. לכן מחסור במגנזיום קשור בסיכון מוגבר למחלות רבות . בכל הנוגע למערכת החיסון, למגנזיום יש פעילות נוגדת דלקת כולל הפחתת רמות ה-CRP וירידה ברמת הנוגדנים כנגד בלוטת התריס. מחסור במגנזיום מעלה את הסיכון לפתח מחלת השימוטו, ובמי שכבר חולה הוא יכול להחמיר את המחלה ע״י ההפרעות במערכת החיסון.

ויטמין D

בבני האדם הויטמין די יכול להגיע משני מקורות: ייצור עצמי בעור בנוכחות אור השמש, ומקורות מזון. מקורות מזון שעשירים בויטמין די הם דגי ים שמנים (סרדינים, סלמון, קוד) ופטריות, בייחוד כשהן מיובשות בשמש. מחקרים מראים שבאנשים הסובלים ממחלות אוטואימוניות קיים ממצא של חסר ויטמין די בדם. תזונה עשירה בויטמין די הובילה לירידה ברמות הנוגדנים כנגד בלוטת התריס ולשיפור תפקודי בלוטת התריס בסובלים ממחלת השימוטו. ויטמין די חודר לגרעין התא, שם הוא אחראי להפעלה או לדיכוי של כ-200-500 גנים שונים שמייצגים כ-3% מהגנום האנושי. בהקשר למחלת השימוטו הגנים הרלוונטים ביותר הם אלה שמבטיחים תפקוד תקין של מערכת החיסון. מחקר מ-2015 הדגים שויטמין די יכול לדכא את התהליך הדלקתי האוטואימוני במחלות בלוטת התריס (8). באנשים עם מחלת השימוטו יתכנו רמות ויטמין די שנמוכות פי שניים מאשר באוכלוסיה בריאה, דבר היכול לנבוע מהרגלי אכילה שונים, או מהמחלה עצמה. חשוב מאד ללמד את האוכלוסיה כיצד להבטיח רמות ויטמין די תקינות, בייחוד לאור העובדה שעליה קלה ברמות הויטמין די, ברמה של 5 ננוגרם/מ״ל בלבד, קשורה בסיכון נמוך ב-19% לפתח את מחלת השימוטו.

חיידקי המעי (המיקרוביום) ותהליכים דלקתיים

המעי מכיל את הכמות הגדולה ביותר של תאי מערכת החיסון מכל איברי הגוף האחרים. תאי מערכת החיסון הללו נמצאים במגע קרוב עם חיידקי המעי. הרכב חיידקי המעי במעי האדם הוא יחסית יציב אך מתאים את עצמו כל הזמן לשינויים בהרגלי האכילה, ומשתנה במצבי מחלה שונים. בחולים הסובלים ממחלת השימוטו מוצאים חוסר איזון של חיידקי המעי (דיסביוזיס) שמוביל להפעלת תהליכים אוטואימוניים. בנוסף נמצאו זנים ספציפיים של חיידקים הקשורים לדיסביוזיס הקיים בחולי השימוטו. גם ההפרעות בהורמוני בלוטת התריס הקיימות בחולי השימוטו יכולות בעצמן להוביל לשינויים בהרכב חיידקי המעי. למשל הירידה בהורמוני בלוטת התריס גורמת לירידה בתנועתיות המעי והדבר יכול להוביל לשגשוג יתר של חיידקים במעי הדק (SIBO), שאכן קיים בשכיחות מוגברת בחולי השימוטו. לחיידקי המעי ישנם יחסי גומלין עם הורמוני בלוטת התריס, ישנם חיידקי מעי שמשתתפים במטבוליזם של הורמוני בלוטת התריס, וישנם חיידקי מעי, כמו ביפידובקטריום ולקטובלצילוס, שתלויים בהורמוני בלוטת התריס לצורך תפקודם. בסובלים ממחלת השימוטו נמצאה שכיחות מוגברת של מעי דליף יחסית לאוכלוסיה הבריאה. המעי הדליף גורם לחדירת חומרים זרים לזרם הדם ולהפעלה של מערכת החיסון ובעקבות כך להתפתחות התהליך האוטואימוני בבלוטת התריס.לפיכך יש צורך בשיפור המיקרוביום במעי על מנת להפחית את תהליכי הדלקת בגוף שתורמים לתהליכים האוטואימוניים. לצורך שיפור המיקרוביום במעי יש לצרוך כמות מתאימה של ירקות ופירות. יש לשים לב לדברים הבאים:
● סוג השומן שצורכים: צריכה של שומן רב בלתי רווי משפרת את מצב המיקרוביום ומשפרת תהליכים מטבוליים. לעומת זאת צריכה מוגברת של שומן רווי יכולה להוביל לשינויים במיקרוביום המובילים למעי דליף.
● יש לבחור מזונות שהם כמה שפחות מעובדים. מזונות לא מעובדים מכילים כמות רבה יותר של סיבים תזונתיים, ומעלים את כמות החיידקים המועילים במעי.
● יש לצרוך מזונות שעשירים בחומרים מטבוליים צמחיים כולל פנולים. הללו משנים את מאזן חיידקי המעי לטובה והם כוללים: קקאו, דבש, פירות, וירקות.
● יש לשים לב לצריכת חומצות השומן מסוג אומגה 3 בדיאטה בשל העובדה שהן משפיעות על המיקרוביום, ויש להן השפעות שמאזנות את מערכת החיסון ומונעות דלקת. מומלץ לצרוך דגים שמנים לפחות פעמיים בשבוע. יש להגיע לצריכה של 1-2 גרם של חומצות שומן מסוג אומגה 3 מדי יום, ומזונות שמכילים אותם הם ללא ספק עדיפים על תוספים. מומלץ שנטילת תוסף של אומגה 3 תיעשה רק בפיקוח של איש מקצוע.
● בסובלים ממחלת השימוטו יתכן ויהיה צורך בהערכה של הרכב המיקרוביום במעי ובהחלטה האם יש צורך בפרוביוטיקה (חיידקים מועילים), פרה-ביוטיקה (חומרים המזינים את החיידקים), או סינביוטיקה (שילוב של פרוביוטיקה ופרה-ביוטיקה). וכן בהערכה האם קיים מעי דליף.
● יש לצרוך לפחות 25 גרם של סיבים תזונתיים מדי יום. חיידקי מעי שלא מקבלים מספיק מזון מובילים לשינויים בתפקוד מערכת החיסון, כולל פגיעה בתפקוד מחסום המעי והתפתחות של תהליכים אוטואימוניים.

מזונות שיש להימנע מהם במחלת השימוטו

הימנעות מלקטוז
בדיאטה המכוונת לטיפול במחלת השימוטו צריך הרבה פעמים להימנע ממוצרי חלב המכילים לקטוז. אי סבילות ללקטוז מאובחנת ב-75.9% מהסובלים ממחלת השימוטו. ההימנעות מלקטוז חשובה אפילו יותר באנשים הנוטלים לבותירוקסין (תכשירים כמו אלטרוקסין, יוטירוקס, וסינטרואיד), בשל העובדה שאי סבילות ללקטוז מורידה את הזמינות הביולוגית של התרופה ומביאה לצורך במינונים גבוהים יותר שלה. בשל כך, מומלץ למי שנוטל תרופות אלה או שיש לו רמות גבוהות של TSH לבצע בדיקה לאי סבילות ללקטוז ולהימנע ממנו כשיש צורך בכך.

הימנעות מגלוטן

גלוטן הוא מעניין במיוחד בשל הקשר שלו למחלות אוטואימוניות כולל מחלת השימוטו. הסיבות לכך קשורות בין היתר לכך שקיים דמיון בין הגלוטן לבין מרכיבים חלבוניים בבלוטת התריס כך שיכולים להיווצר נוגדנים המגיבים לשניהם. גלוטן הוא מרכיב המזון שיש להימנע ממנו בשכיחות הגבוהה ביותר באנשים עם מחלת השימוטו בשל העובדה שמחלת השימוטו מופיעה הרבה פעמים במקביל למחלות אוטואימוניות אחרות בהן יש להימנע מגלוטן, כולל מחלת צליאק ורגישות לגלוטן שאינה צליאק. מחלת צליאק מופיעה בחולים במחלת השימוטו בשכיחות של עד פי 10 יותר מאשר באוכלוסיה הרגילה. אם חושדים במחלת צליאק יש לבצע בדיקת מעבדה לפני שנמנעים מגלוטן, כי הימנעות מגלוטן יכולה להוביל לבדיקה שלילית כוזבת. בחולים במחלת השימוטו אשר סובלים מחסרים תזונתיים או מהפרעות בספיגת התרופות לבלוטת התריס יש לחשוד במחלת צליאק ולבצע בדיקות מתאימות. באנשים הסובלים ממחלת צליאק יש שכיחות מוגברת של מחלת השימוטו ויש לבדוק זאת בכל מקרה של חשד. הדבר נובע מכך שנוגדנים של מערכת החיסון יכולים לפעול באופן בו זמני כנגד 2 הרקמות . הההסבר לכך מקורו בחיקוי מולקולרי: נוגדנים המכוונים כנגד מרכיבים חלבוניים של מזון מסויים יכולים לתקוף רקמות גוף שיש להן מבנה דומה לזה של המרכיבים החלבוניים של המזון. כתוצאה מכך מרכיבי מזון שונים יכולים להפעיל את מערכת החיסון ולהוביל להתפתחות המחלה האוטואימונית או להחמרתה.באנשים שמפתחים נוגדנים כנגד מרכיבי מזון שונים יש שכיחות של מעל פי 2 לכך שהנוגדנים הללו יגיבו גם כנגד רקמות הגוף שלהם. בשל עובדה זו יש לשקול בחיוב את העובדה שהימנעות ממרכיבי מזון מזיקים, ובייחוד גלוטן, יכולה להועיל לסובלים ממחלת השימוטו. גם אנשים הסובלים מאלרגיה ללטקס ומאלרגיה לפירות המופיעה במקביל לאלרגיה ללטקס וכוללת פירות וירקות כמו בננות, קיווי, אבוקדו, אפרסקים, תפוחי אדמה, עגבניות, וערמונים, צריכים להימנע מהצריכה שלהם בשל האפשרות לתגובה של הנוגדנים כנגדם גם כנגד חלבון של בלוטת התריס הנקרא תירוגלובולין. במחקר שבוצע ב-2017, ובדק מעל 200 מזונות שונים, נמצאו כמה עשרות מזונות שהגיבו עם הורמוני בלוטת התריס (8), וביניהם דגנים שמכילים גלוטן, ומוצרים עם מבנה חלבוני דומה לזה של הורמוני בלוטת התריס כמו אצות ים, תפוחי אדמה, אגוזים, שקדים, מאכלי ים, כוסמת, קפה, תירס, חלמוני ביצים, קינואה, וטופו. תוצאות המחקר הללו לא מעידות בהכרח האם המזונות הללו גורמים או יכולים לגרום לתגובות בסובלים ממחלת השימוטו. התוצאות הללו מצביעות רק על אפשרות שקיימת תגובה חיסונית משותפת למזונות הללו ולמחלת השימוטו, ובמקרים בהם הטיפול ע״י הדיאטה המומלצת אינו עוזר, כדאי לקחת בחשבון את התגובות הללו. כאשר מבצעים דיאטה ללא גלוטן יש לדאוג לכך שתהיה אספקה מספקת של ברזל, סידן, אבץ, מנגן, סלניום, ויטמין די, ויטמין בי 12, פולט, ומגנזיום. כל המרכיבים הללו חיוניים לתפקוד תקין של מערכת החיסון ושל בלוטת התריס.
ב-2018 התפרסם מחקר פולני שבו השתתפו 34 נשים בגילאי 20-45 עם אבחנה חדשה של מחלת השימוטו ונוכחות של נוגדים למחלת צליאק (anti TTG) ללא סימפטומים של מחלת צליאק. 16 נשים קיבלו דיאטה ללא גלוטן ל-6 חודשים ו-18 נשים היוו את קבוצת הביקורת ללא שינוי בדיאטה. 6 החודשים של הדיאטה ללא גלוטן הובילו לירידה משמעותית בנוגדים כנגד בלוטת התריס, לשיפור ברמות הורמוני בלוטת התריס, ולשיפור ברמות הויטמין די לעומת קבוצת הביקורת. הנוגדנים של מחלת הצליאק הפכו לשליליים אצל כל הנשים בקבוצת הטיפול. כותבי המאמר מסכמים שמאחר וזהו מחקר פיילוט ראשון המעיד על אפשרות שדיאטה ללא גלוטן יכולה להשפיע לטובה על מהלך מחלת ההשימוטו יש צורך בעוד מחקרים בטרם ניתן יהיה לתת המלצה גורפת לדיאטה זו. לפי כותבי המאמר בשלב זה הדיאטה נטולת הגלוטן מוצדקת במקרים שמחלת ההשימוטו מופיעה במקביל למחלת הצליאק, או במקביל לרגישות לגלוטן שאינה צליאק.

ההמלצות התזונתיות לחולים במחלת השימוטו

לאור כל האמור לעיל המחברים נותנים את ההמלצות התזונתיות הבאות
לחולים במחלת השימוטו:

1. מניעת חסרים תזונתיים הנפוצים בחולים:
● ויטמין D: דגים שמנים, שמן דגים, פטריות מיובשות בשמש, וביצי עוף.
● ויטמינים מסוג B: בשר, דגים, וביצי עוף.
● ויטמין A: קייל, גזר, דלעת, כבד, תרד, וחלמוני ביצים.
● ויטמין C:ירקות ופירות כמו קיווי, תותים, תפוזים, מנגו, לימון, מלון, קייל, תרד, עגבניות, ופלפל (בייחוד אדום).
● ויטמין E: אבוקדו, ושמן דגים.
● מגנזיום: קקאו, שוקולד מריר, זרעי דלעת, אבוקדו, אגוזים, דגים שמנים (סלמון), ירקות ירוקים, יוגורט, וקפיר.
● אבץ: קקאו, שוקולד מריר, בשר, קפיר, יוגורט, זרעי חמניות, אגוזים, תרד, ופטריות.
● ברזל: בשר, חלקי פנים, קקאו, שוקולד מריר, תרד, סרדינים, פירות ים, וגרעיני דלעת.
● יוד: מלח מיודד, דגים (קוד, טונה), פירות ים, אצות ים, ביצי עוף, ושזיפים, בייחוד מיובשים.
● סלניום: אגוזי ברזיל, דגים (סרדינים, סלמון, טונה), בשר, תרד,וכבד.

2. התאמת הצריכה הקלורית לדרישות התזונתיות של המטופל.יש לקחת בחשבון כי הגבלה קלורית או דיאטה דלת שומן יפגעו בתפקוד של בלוטת התריס.

3. מקורות מועדפים לשמן: שמן אבוקדו, אבוקדו, שמן אגוזי מלך, אגוזי מלך,דגים שמנים, מאכלי ים.

4. הגברת צריכת החלבון מההמלצה של 10-15% מסך הקלוריות היומי ל-15-20%, או אפילו ל-25% מסך הקלוריות היומי. מקורות טובים לחלבון הם דגים שמנים, ביצי עוף אורגניות, ובשר בקר אורגני אשר מספקים מלבד החלבון גם יוד, ברזל, אבץ, וחומצות שומן מסוג אומגה 3.

5. אספקה של פחמימות ממקורות מזון לא מעובדים שמספקים ערך תזונתי רב יותר ומכילים סיבים תזונתיים.

6. הגברת הצריכה של סיבים מסיסים שתומכים במיקרוביום של המעי וכן משפרים את היציאות ואת פעילות המעיים שהן הרבה פעמים בעייתיות בתת פעילות של בלוטת התריס. מקורות טובים לסיבים המסיסים הם מזונות צמחיים כמו ירקות, פירות, וקקאו.

7. הזנת חיידקי המעי ע״י אכילת ירקות, פירות, סיבים תזונתיים, ומזונות כבושים.

8. הגבלת הצריכה של מזונות מעובדים כולל ממתקים, משקאות קלים ומקורות אחרים לסוכרים פשוטים.

9. הגבלת גלוטן במקרים בהם יש מחלת צליאק או רגישות לגלוטן שאינה צליאק.

10. הגבלה של מזונות מסויימים כאשר יש אלרגיה למזונות הללו.

מסקנות

מחלת השימוטו הינה מחלה הקשורה לגורמי סיכון גנטיים, אשר תחת ההשפעה של גורמים סביבתיים, מובילים להפעלה של מערכת החיסון, לאובדן הסבילות של מערכת החיסון לרקמות העצמיות ולהתפתחות התהליך האוטואימוני. הגורמים התזונתיים מהווים חלק מהגורמים הסביבתיים למחלה, והם ניתנים להשפעה ולשינוי אצל הסובלים ממחלת השימוטו, בייחוד לאור העובדה שאצל הסובלים ממחלת השימוטו נמצאו חסרים התזונתיים הרבים. בטיפול התזונתי בחולים במחלת השימוטו יש להביא בחשבון את העובדה שהיא מופיעה הרבה פעמים עם מחלות נוספות כולל כאלה שיכולות להחמיר את החסרים התזונתיים כמו מחלת הצליאק או מחלות מעי דלקתיות. במחלת השימוטו ניתן למצוא חסרים תזונתיים בדברים הבאים: ברזל, אבץ, מגנזיום, סלניום, ויטמין A, ויטמין די, ויטמינים נוגדי חמצון, ויטמינים מסוג בי, וחומצות שומן מסוג אומגה 3, וניתן למצוא צריכה נמוכה מדי או גבוהה מדי של יוד.
במצבים שקיימת מחלת צליאק או רגישות לגלוטן שאינה צליאק מומלץ להימנע מגלוטן. יתכן וקיימת אי סבילות ללקטוז, ויש לחשוד בכך במטופלים הנוטלים טיפול תרופתי לבלוטת התריס ומתקשים להשיג את האיזון הרצוי.
מצבים של חוסרים תזונתיים, ומצב דלקתי כרוני המלווה בדיסביוזיס של חיידקי המעי מעידים על הרגלי תזונה לא בריאים כולל אכילה לא מספקת של ירקות, פירות, ומזון שתומך ביכולת נוגדת החמצון של הגוף. השיפור בתזונה של החולים מוביל לשיפור המצב התזונתי של החולים ומביא לשיפור במחלתם.